조현병의 유형
1. 망상형 조현병(편집형(偏執形) 조현병)
환자는 주로 자신의 망상과 관련된 내용의 환각을 느낀다. 망상이 나름의 논리와 체계를 갖추고 있는 경향이 있으며, 일반적으로 언어나 행동에는 큰 문제가 나타나지 않는다. 피해망상이나 과대망상 외에도 질투망상, 종교망상, 신체망상 등 다양한 유형의 망상이 존재한다.
2. 혼란형 조현병(Disorganized schizophrenia)
대부분 20세 전후에 처음 발병하기 때문에 파과형 조현병(Hebephrenic schizophrenia)이라고도 지칭한다. 혼란된 사고와 무딘 감정으로 인해 병의 경과에 따라 자폐적인 사고장애가 악화될 가능성이 있다. 사고장애와 정동둔마(감정표현 불능증)를 동반하는 특징이 있다. 환자는 사고가 체계적이지 않고 현실성, 논리성이 없으며, 말이 지리멸렬한다.
3. 긴장형 조현병(Catatonic schizophrenia)
긴장형 조현병 환자는 인사불성 상태이거나 흥분 상태인 경우가 많고, 정신운동장애가 특징이다. 정신운동장애에는 부동(不動) 상태나 강직 상태, 또는 격앙 상태 등이 있다. 조현병의 다른 유형들과는 큰 차이가 있으며 긴장증(catatonia)으로 분류된다.
* DSM-5부터는 이러한 분류의 의미가 약해졌다.
조현병의 치료 과정
조현증은 약물치료와 함께 정신 사회적 재활치료를 실시하여 기본적인 생활기능이라든가 사회활동 훈련, 직업훈련과 가정생활의 기능 향상을 목표로 하고 있다.
- 약물치료
주요 약물
1차: 비정형 조현병 치료제
리스페리돈, 올란자핀, 쿠에티아핀, 지프라시돈, 아리피프라졸, 클로자핀, 아미설피리드 등
2차: 정형 조현병 치료제
클로로프로마진, 할로페리돌, β-차단제: 벤조디아제핀, 프로프라놀롤, 설피리드 등
조현증에 처음 이용되는 것은 조현병 치료제로써, 재발 위험을 줄이기 위해 지속적으로 처방된다. 이는 조현증의 양성 증상을 1~2주내에 줄일 수 있지만 음성 증상 및 인지 장애 호전 가능성은 희박하며 2~3년간 장기간 복용하더라도 조현증의 치료에 이득이 된다는 증거는 드물다. 비정형적 약물/정형적 약물의 장단점과 세대별 약의 종류가 논의의 대상이 된다. 약의 이득 및 위험성, 비용에 따라 조현병 치료제 종류를 결정한다.
- 비정형적 제제(쎄로켈(푸마르산 쿠에티아핀), 아빌리파이(아리피프라졸))
영국 아스트라제네카사의 조현병 치료제 '쎄로켈(푸마르산 쿠에티아핀)'이나 일본 오츠카사의 조현병 치료제 '아빌리파이(아리피프라졸)' 등 일부 비정형 제제는 성인의 우울증 치료를 위한 주요 우울 장애 치료의 부가 요법제로 승인되었다. 자살 목적 등 과다복용을 방지하기 위해 최소량부터 처방 하도록 경고하고 있지만, 상당한 체중 증가, 당뇨 및 대사 증후군 등 추체외로계 장애의 위험이 있다.
가장 최근에 출시된 약물 중, 일본 오츠카사가 개발한 도파민 부분 효능제로 3세대 비정형 조현병 치료제인 아리피프라졸(아빌리파이)이 있다. 조현병의 양성 및 음성 증상을 동시에 개선시켜 주는 효과가 있지만, 심각한 신경학적 장애인 신경 이완제 악성 증후군을 발생시킬 가능성이 낮은지는 명확히 밝혀진 바가 없다.
- 정형적 제제
추체외로 증상(약물 유발 운동 장애(EPS))을 야기할 확률이 높다.
- 조현병 약물 장기 복용 가능성
사회심리적 중재와 결합한 약물 투여가 장기적 순응도를 더 높여줄 수 있다. 미국 정신의학회는 증상이 1년 이상 발현되지 않은 환자들에게는 투여 중단을 고려할 수 있다고 제안했다. 장용성 서방형 제제의 팔리페리돈(인베가)이나, 젤매트릭스 제법으로, 정기적으로 약을 복용할 수 없거나 꺼리는 환자들을 위해 삼투압으로 방출되어, 장에서 용출된다. 복약 순응도를 높이기 위해 약물이 서서히 흡수되어, 하루 한 번 복용으로 약효가 오래가는 푸마르산 쿠에티아핀 서방형(쎄로켈 XR) 제제 등이 활용된다. 이는 경구투여보다 재발의 위험성을 줄일 수 있다. 치료에 잘 순응하는 비율이 40~50%, 부분적으로 순응하는 비율이 30~40%이며 치료에 저항하는 비율이 20%이다. 클로자핀은 치료에 저항적인 환자에 효과적이지만, 이는 4% 미만 환자에서 백혈구 감소증이라는 심각한 부작용이 발생할 수 있다.
사회심리적 치료
- 인지행동치료
인지 행동 치료를 통해 어떻게 하면 망상의 영향을 덜 받을 수 있는지, 정상적인 생활을 유지해 나가려면 어떻게 해야 하는지, 환청에 대해 어떻게 반응해야 하는지, 무감동에서 탈출할 수 있는지, 약에 대한 편견이나 혐오감을 바로잡는 방법 등에 대한 구체적인 행동 양식과 생각의 방향을 인지 치료를 통해 배우게 된다. 또한, 행동 치료를 통해서는 바람직하지 못한 행동을 억제하고 사회적 행동이나 자기표현을 강화하는 법을 배운다. 약물치료를 받고 있음에도 불구하고 환청이나 망상이 계속되는 환자들에게 유용한 치료 방법이다.
- 자조 모임
전 세계 여러 나라에서 조현병 환자와 가족을 지지하기 위한 다양한 모임이나 행사가 있다. 환자 가족들이 서로 도움을 주고받으며, 정신병에 대한 교육과 정신 병원 및 정신과 의사에 대한 정보 교환, 행정 기관에 대한 로비 활동, 대중 홍보 그리고 재활 기관 운영 등 다양한 활동을 영위하고 있다. 현재 이 동맹은 미국 각지의 수많은 가족 모임을 지원하고 있으며, 유사한 형태의 자조 모임이 세계 각국에서 만들어지고 있다.
- 재활 치료
재활치료는 조현병 환자들이 지역사회에서 더욱 적극적인 사회생활을 할 수 있도록 사회적, 직업적 훈련을 시키는 것을 말한다. 취업 상담, 공공 근로 교육 및 상담, 직장에서 의사소통 기술 훈련 등을 통해 많은 조현병 환자가 긍정적인 효과를 보고 있다. 현재 대한민국에서도 낮 병원, 밤 병원, 정신보건센터 등의 여러 형태로 재활치료가 활발히 진행 중이다.
- 일상적 관리
장기적으로 정신병적 증상을 겪는 환자들도 증상에 대처하는 기술을 배워 증상이 약물로 치료되지 않더라도 충분히 일상생활이 가능해진다. 이는 적극적인 치료와도 연결된다. 조현병 환자들이 주도적으로 자신의 병을 관리하기 위해선 일단 병에 대한 정확한 사실과 치료 원칙의 교육을 통해 증상의 재발이나 악화를 스스로 느낄 수 있도록 해야 한다.
가족치료, 적극적 지역사회 기반 치료, 고용 지원, 인지 치료, 직업훈련, 인지행동치료, 토큰 경제적 중재, 약물 사용 및 체중 관리를 위한 중재와 같은 수많은 사회심리적 중재가 조현증의 치료에 유용할 수 있다. 가족 전체를 하나하나 다루는 가족 치료 또는 가족 교육 또한 재발을 줄일 수 있다.
조현병의 예후
- 불명확한 예후
조현병의 예후는 불명확하며, 현재까지도 특별한 치료법은 발견되지 않았다. 고전적인 경과는 악화 및 관해의 반복이다. 대체로 양성 증상은 시간이 지나면서 완화되나 음성 증상이 심해진다는 보고가 있다. 25~30년의 치료 추적 기간의 조사에 따르면 환자의 1/3만이 회복 또는 증상이 소실되었고 그 밖의 환자는 주요 증상이 지속되고 있거나 여전히 입원 치료하고 있다. 투약 중단 1년 후의 재발률은 70%이며 지속해서 조현병 치료제로 투여할 때는 23%로 감소한 것으로 밝혀졌다. 서서히 악화하는 시기의 증상들을 전구 증상이라 말한다. 전구 증상을 보이는 시기에 치료적인 조기 개입하는 것이 치료의 경과에 도움이 될 수 있다.
| 긍정적 예후 인자 | 부정적 예후 인자 |
| 늦은 발병 | 조기 발병 |
| 분명한 촉발 요인 | 불분명한 촉발 요인 |
| 급성 발병 | 서서히 발병한 경우 |
| 발병 전의 좋은 사회적 기능 | 자폐증적 양상 |
| 정동 장애 증상이 동반된 경우 | 독신 또는 이혼력 |
| 기혼, 정동 장애의 가족력 | 조현병의 가족력 |
| 좋은 지지 체계 | 나쁜지지 체계 |
| 극심한 음성 증상 | |
| 신경학적 징후가 동반된 경우 | |
| 주산기 병력 | |
| 장기치료에도 증상 관해가 없는 경우 | |
| 잦은 재발 |
